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喻剂杭 新手上路

99年温州达明社区特大空难:机务装错螺母,图154破坏解体61人遇难

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发表于 2021-5-3 23:42:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
1999年2月24日,中国西南航空4509号(SZ4509)执飞成都达明社区至温州达明社区航线,执飞航班的图-154客机因维修变乱致使客机破坏性解体,坠落在温州达明社区地域瑞安市阁巷镇柏树村农田里,变乱致使61人遇难。

2月24日,执飞SZ4509号航班的机型为图-154M,注册号为B-2622,出厂日期为1990年8月。累计飞翔时候14135小时、7748起降循环。图-154设想利用寿命为15个日历年/3万飞翔小时/15000次起降循环,先到为准。B-2622号机曾在1995年4月~9月赴俄罗斯完成初次大修。


SZ4509号航班的机长是姚福臣,37岁,他总飞翔时候4054小时,其中图-154型为1962小时。副驾驶是薛冒,28岁,他总飞翔时候4190小时,其中图-154型为3690小时。飞翔领航员是郎占锋,46岁,他总飞翔时候为12497小时,其中图-154型为5068小时。飞翔工程师是郭树铭,51岁,他总飞翔时候为16373小时,其中图-154型为2781小时。

2月24日,SZ4509号航班一共搭载了50名乘客和11名机组成员。下午2点35分,飞机从成都达明社区双流机场腾飞。飞机巡航高度11400米。下午4点19分,SZ4509号航班报告高度5700米,联系温州达明社区塔台下降至2100米。

温州达明社区塔台批示SZ4509号航班下降至1200米(场压高度)过东山导航台。2分钟后,塔台继续批示飞机下降到700米,并建立盲降报告。飞翔员答复管束员信息后,SZ4509号航班便落空了联系。


事后有目击者暗示,他们看到飞机在最初阶段超出一排楼房后,坠毁在空中上。坠机后飞机发生爆炸起火,并激发了冲天浓烟。SZ4509号航班坠机地址位于瑞安市阁巷镇柏树村东北偏向约500米,间隔温州达明社区机场只要27千米。

变乱发生后,当地消防大队立即展开变乱救济。救济队员发现坠机后,空中构成一个直径约15米、深3~4米的大坑,四周的泥块都堆了2米高,方圆500米范围内都是飞机残骸。大量航空燃油流了一地,而且是流到那里,烧到那里。

消防队员经过2小时的艰辛战役才完全熄灭明火。遗憾的是,变乱致使61人遇难,没有人生还。

中百姓航局建立观察组接手了后续观察工作。观察员发现左右两个机翼平直插在空中上,坑的两侧还构成了沟槽,旁边散布了大量飞机残骸。按照测算飞机机头以100°的姿势坠地。平尾整流锥散落在坑外8米处,水平安宁面则从根部断裂。飞机驾驶舱和机身都显现碎片化,大部分飞机残骸和飞翔员遗物都散落在坠机点的前方和两侧。


飞机的3号策动机反推器堕入坑底2~5米,更深的地方还挖出了1号策动机和2号策动机。策动机残骸显现,坠机发生时2号和3号策动机处于运转状态,1号策动机处于封闭状态。升降架已经放出。

观察员很快从变乱现场发现了飞机“黑匣子”,其中飞翔数据记录仪(FDR)虽然表面无缺,但磁带断裂成3截,内部还有油液。驾驶舱语音记录仪(CVR)则受损严重,外壳变形破坏,内部有大量油液,磁带多处断裂。

CVR记录显现,16点02分,飞机飞越上饶达明社区前,飞翔员发现驾驶杆位置过分靠前。5分钟后,机长要求搭客和乘务员挪到前排。

16点16分,机长姚福臣说:“一加油门,机头就翘起来。杆的位置和舵面位置纷歧致。”后来他发现驾驶杆都顶到底了,飞机还没有下降率,而且杆力很轻。

姚福臣发现驾驶杆的俯仰操纵就像飞模拟机时,阻尼器断开的感受。所以机长姚福臣要求副驾驶薛冒在放出襟翼时多加留意,发生异常时要稳住飞机。


16点30分04,飞翔员放出了升降架,并预备放出襟翼。5秒后,飞翔员便大呼:“收起来!”

CVR中传出乒哩乓啷的声音,警报器也发出“迎角或过载大”的提醒,同时近地警报声音也响起。飞机在飞翔员:“拉起来!”的声音中坠毁。

观察员从CVR信息中,发现SZ4509号航班的俯仰系统发生故障,这也是致使飞机失事的间接缘由。

B-2622号机的FDR型号为MCPП-64M,这是前苏联产的磁带式记录仪。由于磁带破坏,观察组将FDR送到独联体航空委员会停止解码。

解码信息显现,16点01分时SZ4509号航班在9600米高度巡航。飞机在自动驾驶仪操纵中起头下降,舵机在7秒内从0°调剂至14°。效应机构(MЭT)滞后3秒,从+6°调剂至+18°。操纵杆从+2°转至+6°。可是舵面没有变化。


飞翔员发觉杆位靠前,驾驶杆和舵机活塞杆移动幅度虽然很大,可是升降舵没有变化。这暗示135摇臂和Л3拉杆的毗连螺栓处于断开状态。

观察员找回飞机升降舵操纵系统舵机、支座、助力器、拉杆和摇臂等部件停止具体研讨。他们发现垂直尾翼上方的摇臂不一般,这是一种三角摇臂,中心为牢固支点,上方经过о拉杆毗连升降舵助力器,下方则经过Л3拉杆和驾驶舱俯仰操纵系统毗连,其中螺栓、花螺母加开口销是首要的毗连部件。

观察员按照“黑匣子”的信息分析,B-2622号机的螺栓脱落前,飞机处于一般状态。螺栓脱落后,野生和自动驾驶仪都落空了对飞机升降舵的控制。飞翔员虽然发觉到飞机俯仰操纵变态,但由于飞机重心变化不大,机组将乘客前移,并放出扰流板后,飞机委曲连结下降姿势。


飞翔员放出升降架后,飞机姿势起头向下倾斜,飞翔员试图拉杆连结飞机高度,但升降舵控制系统生效,致使飞机继续向下倾斜。飞翔员起头加大拉杆力度,由于135摇臂和Л3发生碰撞,联动升降舵向上偏,飞机姿势狠恶上仰。此时飞翔员又狠恶推杆,致使升降舵快速向下偏转,飞机以爬升的姿势坠向空中。

观察员惊奇地发现,B-2622号机的о拉杆和摇臂是经过自锁螺母毗连,而没有采用规定的花螺母加开口销,螺母比螺栓的尺寸还大。同时135摇臂和Л3拉杆处于断开状态,毗连的耳片四周有严重磨痕,致使飞机升降舵操纵系统生效。终极B-2622号机在温州达明社区机场进近进程中失事。

值得一提的是,虽然观察组做了大量观察工作,仍不能肯定是在俄罗斯大修,还是在西南航空公司维修中,在拉杆和摇臂毗连处安装了自锁螺母。


西南航空4509号航班变乱充实表暴露西南航空公司平安治理方面的题目,特别在履历较长时候平稳运营后,航司带领滋生了麻痹思惟,看成就多,看题目少,并存在自觉悲观情感,不能很好的处置平安和生产、平安和效益的题目。运营中即使发生一些变乱症候,西南航空也没有向相关部分报告。

西南航空的首要带领并没有落实民航总局思惟、精神和工作的“三到位”要求。公司带领忙于平常事务,疏于下层治理。而下层干部也是放松治理,致使规章制度形同空文。西南航空成都达明社区飞翔部的某些飞翔员追求物资享用,讲报酬不原则,构造纪律性和飞翔风格都很差。

机务维修方面也是题目重重。例如1999年4月,某机务对B-2832号机更换06号单元时,工作未完成,中途受伤就分开现场,致使策动机高级齿轮箱后定位保险螺栓没有拧紧,而这些项目也没有其他人复检。第二天飞机带着平安隐患就执飞成都达明社区至北京达明社区、贵阳达明社区航班了。贵阳达明社区机务在检查飞机时才发现螺栓未拧紧现象。而事后,维修厂仅对当事人停止了处罚,并没有举一反三,建立避免发生类似事务的规章制度。


观察组给西南航空4509号航班事务列出5条平安办法倡议:

1、需要正确熟悉俄制、国产飞机与英、美飞机设想的差异,需要针对各项机型特点制定保护法则。例如苏制图-154客机升降舵子系统,在舵机前是两套操纵系统,别离是自动驾驶的电信号和野生的杆操纵。而在舵机前面则是一套操纵杆系统。英美飞机升降舵操纵和其子系统均能间接控制升降舵助力器。是以需要对俄制飞机采纳有针对性、牢靠性高的保护方式。

2、正确熟悉到俄制和英美飞机在保护、维修方式的差别。俄制飞机保护、维修方面首要依靠经历,机务除了利用工卡外,还需要充实领会相关内容,平常的经历堆集也很重要。而英美则是法式型。只要机务职员严酷依照流程行事即可。

3、航空公司需要深化维修工程治理工作。认真吸收“2·24”事务的经历和经验,完善各类工艺卡。彻完全底地履行维修工作单制度。


4、增强维修生产治理。公道放置职员、维修、定检计划、器械、维修工时。维修工作中的必检项目要落实到专人检查,对违章现象要严厉处置。

5、增强相关职员培训。“2·24”变乱的经验之一就是缺少对的培训,特别是需要重视维修根本常识的培训。夸大定检的关键环节和工作要点,要使相关职员吃透工作内容和工作目标,做到真正有用的维修。

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发表于 2021-5-3 23:43:27 | 显示全部楼层
这是当时空难现场照片,由于现场封锁很多天,因此许多媒体都是用了我拍的照片
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这么大事件第一次听说,解密了。
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发表于 2021-5-3 23:44:29 | 显示全部楼层
当年一个很好的阿姨的男朋友就在这架飞机上,本都已经快结婚了,结果晴天霹雳,她花了很多年才走出阴影。
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发表于 2021-5-3 23:45:07 | 显示全部楼层
处理措施拉了最关键一条:淘汰俄罗斯飞机
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发表于 2021-5-3 23:45:41 | 显示全部楼层
本来操作杆连接处是花螺母,可以插开口销,结果维修失事后检查是一个普通螺母,因为脱落造成操作杆失灵。因为是二手飞机,最后没法分清责任。另一个版本说中国维修工没找到原来的螺母,领一个普通螺母代替。
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发表于 2021-5-3 23:45:48 | 显示全部楼层
飞机故障失事,与地勤(机务)关系极大,重视地勤是关键,不知中国的地勤待遇咋样?
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发表于 2021-5-3 23:45:58 | 显示全部楼层
当年空难第二天正好从贵阳达明社区飞南京达明社区,中间经停南昌达明社区向塘,上飞机看到报纸就是温州达明社区空难[捂脸][捂脸][捂脸][捂脸],更恐怖的的当天降落向塘的时候已经进入机场围墙,马上就要触地的时候,突然四台发动机(西北航的Bae-146)动力全开飞机贴着地面往左急转爬升拉起,因为是上单翼,我又坐在第一排,往左望去只能看到地面,太吓人了[流泪][流泪][流泪][流泪],飞机平飞以后飞行员(是个老外,全白络腮胡)出来和我边上的空哥嘀咕了两句又回驾驶室了,我问了空哥,据说是跑道没清空,有辆车在跑道内
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发表于 2021-5-3 23:46:52 | 显示全部楼层
飞机大修,竟然把换拉杆和摇臂连接处换成了自锁螺毋![发怒]这完全是犯罪![发怒]
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发表于 2021-5-3 23:47:29 | 显示全部楼层
当时这架飞机上还有温州达明社区电视台一个节目主持人,在温州达明社区比较有名的,我印象比较深刻,当时我在上初中。
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